1. sjezd nemocničních právníků

Zdravotnické noviny | Rubrika: Odborné akce | Strana: 14 | autor: MUDr. Andrea Skálová

Společnost medicínského práva, o. s., uspořádala ve dnech 22.–23. listopadu 2012 v jihlavském hotelu Gustav Mahler 1. sjezd nemocničních právníků. Ti společně s advokáty spolupracujícími s poskytovateli zdravotních služeb, zástupci zdravotních pojišťoven a krajských úřadů přijeli diskutovat o aktuální právní problematice ve zdravotnictví, zejména v návaznosti na nové zdravotnické zákony přijaté v uplynulém roce.

Právník do každé nemocnice

„Medicínské právo bylo dlouho ‚popelkou‘ mezi ostatními právními odvětvími a prosazovat právní principy ve zdravotnictví bylo obtížné. Bylo třeba začít na podobných setkáních, jako je to dnešní, diskutovat o nelehkých právních otázkách za přítomnosti lékařů, nelékařských zdravotnických pracovníků a zdravotnického managementu, abychom přesvědčili o nutnosti vnímání práva ve zdravotnictví i osoby s neprávnickým vzděláním,“ uvedla při zahájení kongresu přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK v Praze a předsedkyně Společnosti medicínského práva ČLS JEP MUDr. Mgr. Jolana Těšinová. „Věřím, že se z tohoto dnešního setkání stane tradice a budeme se takto setkávat opakovaně,“ dodala. Zahájení sjezdu se účastnil také senátor Parlamentu ČR a bývalý hejtman kraje Vysočina RNDr. Miloš Vystrčil, který připomněl patrně nejznámější případ, kdy bylo zapotřebí nemocničních právníků a který se odehrál právě na Vysočině. „V případu známém jako ‚heparinový vrah Zelenka‘ si mnozí uvědomili, jak moc nemocnice potřebují právníky. Jsou nezbytní jak pro řešení oprávněných požadavků pacientů, tak (a to zejména) pro řešení požadavků neoprávněných. Srozumitelné legislativní prostředí je pro tuto práci velice potřebné. Ochrana nemocnic a lékařů však bude záviset nejen na legislativcích a ministerstvu zdravotnictví, ale i na právnících samotných,“ míní senátor Vystrčil. „Zdravotnická legislativa není jednoduchá a každé zdravotnické zařízení by mělo mít svého právníka. Bohužel ne všechna jej mají, především z důvodu, že najít kvalitního právníka zabývajícího se nemocniční problematikou není jednoduché. Těší mě proto, že se vaše řady rozrůstají,“ konstatoval další host sjezdu, vedoucí odboru zdravotnictví Krajského úřadu Kraje Vysočina MUDr. Lukáš Kettner, MBA. Přednášky byly následně v rámci odborného programu rozděleny do čtyř bloků, přičemž v úvodní části byla pozornost věnována základním zdravotnickým zákonům a vybraným právním problémům, jež přinesla nová právní úprava poměrů ve zdravotnictví. Další blok, který proběhl za aktivní přítomnosti zástupců zdravotnické veřejnosti, se zaměřil na aktuální otázky dostupnosti péče a právní aspekty poskytování zdravotní péče lege artis. V následujícím dni byly prezentovány konkrétní kazuistiky ze zdravotnických zařízení a diskutovalo se rovněž o aktuálních dílčích problémech nové zdravotnické legislativy za účasti zástupců poskytovatelů zdravotních služeb. Níže přinášíme některé z aktuálních problémů diskutovaných na sjezdu.

Optikou ombudsmana

S právy pacienta optikou poznatků veřejného ochránce práv účastníky seznámila Mgr. Petra Hadwigerová z Kanceláře veřejného ochránce práv, která současně připomněla kompetence ombudsmana včetně jejich limitů. Ombudsman například nemůže zprostředkovat vyplácení odškodného pacientům ani toto nařizovat poskytovateli. Stejně tak nemůže prošetřovat postupy zdravotnického personálu, natož je trestat. Naopak může prověřit postup zdravotních pojišťoven vůči pojištěncům, nemůže však vstupovat do vztahů mezi pojišťovnami a poskytovateli, například řešit, že s poskytovatelem nebyla uzavřena smlouva. Ombudsman se věnuje rovněž otázkám diskriminace. „V dané oblasti je aktuální například právo smyslově či tělesně postiženého pacienta mít u sebe asistenčního, respektive vodícího psa, které vychází ze zákona o zdravotních službách. Ve zdravotnickém zařízení by mělo být jasně vymezeno, do kterých prostor je psovi zamezen vstup a kde je psa možno zanechat – v tomto případě je třeba, aby byl dotyčnému místo psa příslušný přidělen asistent,“ vysvětlila Petra Hadwigerová.

Informovaný souhlas není jen podpis

V příspěvku o specifikách informovaného souhlasu v ČR doktorka Těšinová připomněla, že bez informovaného souhlasu se dnes při poskytování zdravotní péče neobejde prakticky žádný výkon. Informovaný souhlas však není jen dokument, který pacient podepisuje ve většině zdravotnických zařízení hlavně u výkonů spojených se zásahem do tělesné integrity a vyšší mírou rizika. Informovaný souhlas je především projevem vůle poučeného pacienta, jehož podstatou není podpis, ale informace. Lékaři si velmi často neuvědomují, že právně relevantní souhlas může pacient dát i ústně, či dokonce konkludentně (mlčky) a že rozhodující z pohledu případného soudního sporu bude především skutečnost, zda byl opravdu a řádně poučen v požadovaném rozsahu, nikoli jen samotný podpis na předloženém formuláři. Neméně důležité je, aby pacient byl poučen srozumitelně a mohl se rozhodnout bez jakéhokoli nátlaku nebo časové tísně.

Zdravotní péče bez souhlasu

Náměstkyně pro organizační a právní věci a personalistiku FN Brno JUDr. Alena Tobiášová poukázala na některá problematická místa zákona o zdravotních službách týkající se zdravotní péče poskytované bez souhlasu pacienta. Jedná se o ustanovení, které umožňuje zasáhnout u pacienta, jenž „bezprostředně a závažným způsobem ohrožuje své okolí a jeví známky duševní choroby nebo je pod vlivem návykové látky“. Podle doktorky Tobiášové činí problém zejména pojem „bezprostřednosti“. Problémy mohou vzniknout jak při výjezdu RZZ k takovému pacientovi, tak také ve zdravotnických zařízeních, kam se psychiatrický pacient může dostavit dobrovolně. Další úskalí vidí Alena Tobiášová u používání omezovacích prostředků podle nové právní úpravy v kontextu oznamovací povinnosti poskytovatele vůči soudu.

Rodiče, děti a zdravotnické zákony

Na problematická místa související s výkonem rodičovské odpovědnosti poukázala děkanka Právnické fakulty UP v Olomouci prof. JUDr. Milana Hrušáková, CSc. „Je třeba si objasnit některé věci, jež tvůrcům zákona o zdravotních službách zjevně jasné nebyly. Autoři vycházejí z toho, že oba rodiče mají stejná práva a povinnosti, takže je ke všemu vyžadován souhlas obou dvou. Ustanovení o souhlasu obou rodičů ke zdravotnímu výkonu u dítěte je však nesmyslné a nereflektuje sociální realitu,“ zdůraznila profesorka Hrušáková a připomněla, že 40 % dětí se rodí mimo manželství, 50 % manželství se rozvádí a z toho polovinu tvoří rozvody rodičů nezletilých dětí. „S vlastními rodiči žije tak třetina dětí. V zákoně o zdravotních službách je ustanovena povinnost zdravotnického zařízení informovat soud do 24 hodin o tom, že nemá souhlas druhého rodiče, nikde však není stanoveno, do kdy má soud rozhodnout. Takové rozhodnutí může přijít třeba za 2 roky. Druhým rodičem totiž může být například ‚tatínek neznámého pobytu‘, jehož cílem bylo jen dostat se do Schengenského prostoru,“ upozornila Milana Hrušáková. (Pozn.: Ustanovení o souhlasu obou rodičů bylo v prosinci zrušeno novelou zákona, jež začne platit od dubna 2013.) Péče lege artis Ve druhém programovém bloku se přednášející věnovali zejména otázkám dostupnosti biologické léčby a právním aspektům poskytování péče lege artis. Základní právní rámec pro poskytování péče lege artis a její dostupnost vymezují Úmluva o lidských právech a biomedicíně, Listina lidských práv a svobod a zákon o zdravotních službách. Obsah tohoto pojmu však (až na zcela ojedinělé výjimky) není definován obecně závaznými právními předpisy, ale je dán konsenzem široké odborné veřejnosti ohledně odborné správnosti toho kterého lékařského postupu, jak připomněla v úvodu tohoto odborného bloku doktorka Těšinová.
Zákon o zdravotních službách zavádí právo pacienta na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni, jíž se rozumí poskytování zdravotní péče podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. „Nové vymezení lege artis by mohlo vést k přesvědčení, že za takové je možno považovat i postupy méně účinné, s prostým odkazem na konkrétní podmínky daného poskytovatele zdravotních služeb. Takto ovšem novou úpravu vykládat nelze. Takový výklad by totiž nebyl ústavně konformní. Ústavní konformita výkladu nového zákona znamená zajistit soulad s právem pacienta garantovaným Úmluvou o lidských právech a biomedicíně, totiž s právem na to, aby lékařský zákrok byl prováděn ve shodě s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Těžko si lze představit profesní standardy, jež se odchýlí od aktuálně dosažitelných možností lékařské vědy. Náležitou odbornou úroveň tak bude znovu vymezovat soulad s pravidly lékařské vědy, přičemž se opět musí jednat o pravidla aktuální, čímž zůstává zachováno dynamické pojetí postupu lege artis. Varujeme tak před příliš extenzivní interpretací ohledu na konkrétní podmínky v definici náležité odborné úrovně zákona o zdravotních službách,“ poznamenal k nové zákonné úpravě advokát a odborný asistent Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK v Praze JUDr. MUDr. Roman Žďárek, Ph. D., MBA.

Význam registrů a dat

Přehled dat získaných z klinických registrů a od plátců zdravotní péče poskytl Mgr. Michal Burger z Institutu biostatiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty MU v Brně. Konstatoval, že jednou z příčin neuspokojivé dostupnosti této léčby je nestabilita systému financování zdravotní péče. Danou situaci lze zlepšit několika způsoby: využitím hodnocení zdravotnických technologií (health technology assessment, HTA), dodržováním zákona o veřejných zakázkách, zlepšením organizace zdravotní péče a také monitoringem a zpracováním dat. „Příčiny, proč zaostáváme za ostatními západními zeměmi, ovšem nejsou jen finanční. Chyby vidíme též na straně spádových pracovišť, která neposílají své pacienty do komplexních center,“ podotkl Michal Burger.

Jak zabránit invalidizaci

Proč se vyplatí léčit biologickými preparáty všechny pacienty s roztroušenou sklerózou, kteří z této léčby mohou profitovat, vysvětlila prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., z Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Roztroušená skleróza je nejčastějším neurologickým onemocněním vedoucím k invaliditě, a to již v mladém věku. Dosud tuto nemoc neumíme vyléčit, ale její průběh lze výrazně zpomalit. V Česku je biologická léčba dostupná od roku 1996, výběr pacientů je však z finančních důvodů restriktivní a počet nemocných, kteří by z dané léčby mohli profitovat, je tak stále neuspokojivý. „V současnosti je u nás na biologické léčbě okolo 5 tisíc pacientů, což je necelá třetina těch, kteří by ji potřebovali. Časné nasazení biologické terapie dokáže oddálit invaliditu u 80 procent nově diagnostikovaných, a přináší dokonce neurologické zlepšení, v což jsme dříve nedoufali. Více než polovina pacientů na biologické léčbě u nás pracuje na plný úvazek. To je z farmakoekonomického hlediska opravdu významné. Naopak oddálení této terapie je výrazným prediktorem invalidity: je známo, že otálení s léčbou až na druhou ataku vede k výraznému zhoršení kognice a oddálení o 5 let znamená zkrácení života o 10 let,“ zdůraznila profesorka Havrdová. Český pacient přesto musí splnit daleko přísnější kritéria než jinde, aby mu tato léčba byla hrazena, a biologická terapie se u něj zahajuje později, než je třeba. Postupy u nás tak podle Evy Havrdové nejsou ani racionální, ani farmakoekonomicky efektivní.

Úhradové podmínky

Podle sdělení ředitele odboru léčiv a zdravotních prostředků VZP ČR JUDr. MUDr. Petra Hoňka není celková suma vynakládaná na biologickou léčbu a s tím související dostupnost jen záležitostí zdravotní pojišťovny. „Zda je konkrétnímu pacientovi daný lék k dispozici, odráží interakci SPC, doporučených postupů a dále indikačních a preskripčních kritérií. V ideálních podmínkách by v uvedených třech bodech panovala shoda, avšak v reálu tomu tak bohužel není, zejména z důvodu vysokých nákladů na tuto léčbu,“ konstatoval doktor Honěk.

Dostupnost z pohledu pojištěnce

Jaké jsou možnosti řešení, když potřeba léčby u konkrétního pacienta narazí na úhradový mechanismus? Na to hledal odpovědi JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M., z Platformy zdravotních pojištěnců ČR. V souvislosti se vztahem ekonomiky a práva uvedl, že „subjekty práva se budou vždy chovat podle ekonomických motivací práva v realitě, ne podle práva v zákonech“. Ze zákona o zdravotních službách sice vyplývá, že každý má právo na informace o všech alternativách léčby, ne každá terapie však bude proplacena. Zdravotní pojišťovny totiž hradí pouze takové druhy léčby a za takových podmínek, jež si společnost vymezila cestou zákona jako solidárně hrazené.
Problematické jsou však dle Ondřeje Dostála dodatečná omezení nevyplývající přímo ze zákona, ale pouze z úhradové vyhlášky, sazebníků či jiných podzákonných předpisů. Pacient má nicméně právo vědět o všech možnostech dostupné léčby, a pokud tato není hrazena, má možnost si ji uhradit sám nebo vést spor s pojišťovnou o důvodnost úhrady. Na tom se shodli i další přítomní právníci. „Zajímavé je, že dle praxe zdravotních pojišťoven není účastníkem úhradového sporu samotný pojištěnec,“ podivil se přednášející. Přesto však zdůraznil, jak je důležité umět hájit svá práva, a v žertu dodal, že situace u nás zatím vypadá tak, že kdo umí napsat žalobu, ten má zajištěnu úhradu ze zdravotního pojištění. Ve svém příspěvku doktor Dostál upozornil i na další úskalí v zákoně o zdravotních službách, například příliš širokou definici neodkladné péče či individuální léčebný postup, kterým lze pacientovi pomoci k „přeskočení“ čekacích dob na léčbu. V případě zákonem umožněného ukončení péče o pacienta není jisté, zda pacient, který porušil léčebný režim třeba tím, že si šel před nemocnici zakouřit, zcela neztrácí nárok se léčit.

Kazuistiky a vybrané právní problémy

V průběhu druhého dne byly za bohaté diskuse účastníků sjezdu prezentovány vybrané kazuistiky ze zdravotnických zařízení a právní problémy, s nimiž se právníci během půlroční účinnosti nových zdravotnických zákonů každodenně potýkají. Prezentované kazuistiky poukázaly na skutečnost, že se trvale zvyšuje nejen počet soudních sporů a stížností ze strany pacientů, ale stejně tak se rozšiřuje i jejich spektrum, kdy vedle nesprávného odborného postupu je dnes pacienty velmi často negativně vnímána především nedostatečná komunikace, absence poučení či zásah do lidské důstojnosti. Pokud jde o problematiku každodenní praxe, ukazuje se například, že není jednoduché naplnit povinnost poskytovatele předat zprávu o poskytnutých zdravotních službách praktickému lékaři bez součinnosti pacienta, zajistit nepřetržitou přítomnost zákonných zástupců či přítomnost osob blízkých pacientovi při ošetření, ukončit péči o pacienta, který přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotní péče, a řada dalších.

Odškodňování škod na zdraví

V příštím roce bude Společnost medicínského práva ČLS JEP společně s Nejvyšším soudem ČR participovat na přípravě metodiky odškodňování škod na zdraví, neboť od 1. 1. 2014 v souvislosti s přijetím nového občanského zákoníku pozbude platnosti vyhláška č. 440/2001 Sb., která podrobně upravovala odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění u vymezených zdravotních stavů. Kolokvia k přípravě metodiky se budou konat v průběhu celého roku, a to v úzké kooperaci s odborníky jednotlivých specializací. Závěry potom budou prezentovány na jubilejním V. kongresu medicínského práva, který proběhne ve dnech 28.–29. listopadu 2013 v Praze v hotelu Pyramida.